Não cabe ao médico solicitante especificar data ou prazo máximo que o paciente pode aguardar a liberação de vaga quando esse atendimento for solicitado ao sistema regulador do SUS. De acordo com o Parecer número 8/2014 do Cremego, assinado pelo conselheiro Elias Hanna, esse é um atributo do médico regulador que deverá obedecer aos princípios bioéticos da beneficência, não maleficência e justiça social. Os casos de urgência e emergência, quando diagnosticadas pelo médico regulador, prescindem de prazos para atendimento médico hospitalar. Já o cumprimento dos prazos, segundo o parecerista, cabe ao gestor público.
Confira o texto completo do parecer:
PROCESSO CONSULTA Nº 25/2013
PARECER Nº 8/2014
Solicitante: R. R. A. – SMS – MINEIROS
Conselheiro Parecerista: DR. ELIAS HANNA
Assunto: Obrigatoriedade de atestar o prazo máximo que o paciente pode aguardar a liberação de vaga quando o médico requerer a regulação de vaga para atendimento de alta e média complexidade junto ao sistema de regulação de vagas do SUS, para atendimento de urgência e emergência.
Ementa: “Não cabe ao médico solicitante especificar data ou prazo, sendo este atributo e autonomia do médico regulador que deverá obedecer aos princípios bioéticos da beneficência, não maleficência e justiça social. O cumprimento dos prazos, por seu turno, é atributo do gestor publico. As urgências e emergências, quando diagnosticadas pelo médico regulador, obviamente prescindem de prazos para atendimento médico hospitalar”.
Sr. Presidente,
Srs(as). Conselheiros(as),
Designado que fui para emitir relatório do presente Processo Consulta, o faço da forma que se segue:
PARTE EXPOSITIVA
Da Solicitação:
“(…) informamos a este órgão que houve decisão judicial, proferida na Ação Civil Pública sob n° 191767- 29.2013.8.09.0105, ordenando ao Município de Mineiros que determine aos médicos integrantes da rede pública de saúde que, ao requererem a regulação de vaga para atendimento de alta e média complexidade junto ao Sistema de Regulação de Vagas do SUS, para atendimentos de urgência e emergência, atestem qual o prazo máximo que o paciente pode aguardar a liberação da vaga, levando-se em consideração o tempo necessário para o traslado até o hospital de referência, com anotação nos respectivos prontuários médicos, para fins de controle. Por entendermos que está havendo uma invasão na competência normativa deste órgão, por interferir diretamente na autonomia dos profissionais da medicina, vimos solicitar uma orientação técnica para embasamento de recursos, bem como solicitar a intervenção no feito, caso vislumbrada a possibilidade.”.
Da Ação Civil Pública:
“(…) Narra a parte autora que o Município de Mineiros, de longa data, adotou o sistema de credenciamento de entidades privadas para o atendimento público suplementar ao Sistema Único de Saúde (SUS) e à rede de atenção básica, fornecendo aos munícipes a prestação de serviços de saúde complementares em relação às suas competências primárias, mediante a contratação de hospitais, médicos, clínicas e laboratórios privados. Por outro lado, não houve investimento na capacidade instalada da rede pública. Assevera que a volta ao sistema de regulação de vagas pelo Sistema Único de Saúde foi a consequência da falta de investimentos na estrutura da rede pública e a recusa das instituições privadas em entabular novos credenciamentos com o Município de Mineiros, resultando como consequência fática a substituição do atendimento do cidadão em diversas especialidades pelos médicos, hospitais e demais prestadores de serviço de saúde localizados na cidade pelo deslocamento e atendimento em hospitais de Goiânia, Rio Verde e Santa Helena de Goiás, após o cadastramento no SISREG (Sistema de Regulação de Vagas), não havendo garantia do surgimento da vaga pleiteada, ressaltando que não há capacidade plena de atendimento na rede pública de saúde para todos os pacientes cadastrados, o que culmina com a formação de filas de espera nos nosocômios, sendo incerto o tempo de espera pela vaga almejada. (…) Postula a antecipação dos efeitos da tutela para que o Município de Mineiros seja obrigado a determinar aos médicos da rede pública de saúde que, ao requererem a regulação de vaga para atendimento de alta e média complexidade junto ao sistema de regulação de vagas do Sistema Único de Saúde, tanto para atendimentos de urgência e emergência ou eletivos, atestem qual o prazo máximo que o paciente pode aguardar a liberação de vaga, levando-se em consideração o tempo necessário para o traslado até o hospital de referência. (…) Diante do exposto e, nos termos da fundamentação supra, com fundamento nos artigos 273 e 461, do Código de Processo Civil e art. 11, da Lei a° 7.347/1985, DEFIRO parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela e, por consequência, determino ao MUNICÍPIO DE MINEIROS que: – a) no prazo de 72 (setenta e duas) horas, determine aos médicos integrantes da rede pública de saúde que, ao requererem a regulação de vaga para atendimento de alta e média complexidade junto ao Sistema de Regulação de Vagas do Sistema Único de Saúde, para atendimentos de urgência e emergência, atestem qual o prazo máximo que o paciente pode aguardar a liberação da vaga, levando-se em consideração o tempo necessário para o traslado até o hospital de referência, com anotação nos respectivos prontuários médicos, para fins de controle; b) escoado o prazo máximo de tolerância fixado pelo médico, o MUNICÍPIO DE MINEIROS deverá remover imediatamente o paciente para hospital privado que tenha capacidade de ofertar integralmente o atendimento módico prescrito ao paciente, custeando todos os tratamentos, cirurgias, exames, laudos, remédios, anestesias, materiais, alimentação e demais providências necessárias para o atendimento integral que o cidadão precisa, sob pena de muita correspondente a R$ 1000,00 (um mil reais) por hora de atraso, em desfavor do Município de Mineiros, responsabilização criminal do representante legal do Município de Mineiros pelo delito de desobediência e sem prejuízo da configuração de ato atentatório ao exercício da jurisdição, nos termos do art. 14, inc. V e Parágrafo único do Código de Processo Civil (…)”.
Fundamentação:
Para avançar na consolidação do Sistema Único de Saúde – SUS é absolutamente necessário possibilitar que a formulação da política para o setor saúde ocorra mediante espaços, que concretizem a aproximação entre construção da gestão descentralizada do SUS, o desenvolvimento da atenção integral como acolhida e responsabilidade do conjunto integrado do sistema de saúde e o fortalecimento da participação popular, com poder deliberativo. A descentralização dos serviços de saúde teve impacto na melhoria dos níveis de saúde da população, havendo fortalecimento na percepção da necessidade de regionalizar e hierarquizar os serviços, para assegurar a assistência integral, resolutiva e com qualidade.
Mesmo com a descentralização da saúde, não foi possível garantir a regulação do acesso à assistência, na qual reflete ações consubstanciadas no modelo anterior de saúde, ou seja, alto grau de centralização, verticalização das ações, das decisões e normatizações, caracterizando fragmentação da ação do Estado, no aspecto de promover a saúde da população. No entanto, observou-se que os Estados e Municípios não estão desenvolvendo métodos de sistemas de planejamento eficazes, ou seja, não se adequaram aos moldes da Norma Operacional de Assistência em Saúde – NOAS 01/2002, no que diz respeito ao controle, avaliação, regulação e auditoria. E os Estados e Municípios que incorporaram a modalidade não estão exercitando o controle, avaliação, regulação e auditoria.
Existem conceitos que definem a regulação estatal na saúde apenas como o ato de regulamentar, de elaborar as regras. A regulação em saúde é um conjunto de ações mediatas, que se interpõem entre as demandas dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, traduzidas em fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos, centrais de consultas e exames, além dos processos de trabalhos correspondentes. A concepção ampliada de regulação no setor saúde, além da fiscalização e controle, incorpora funções de regulação à condução política, à análise da situação, ao planejamento e à comunicação, confundindo-se, assim, com o conceito de gestão.
Observa-se, em alguns municípios brasileiros, que a implantação das Centrais de Marcação de Consultas – CMC tem funcionado como uma estratégia necessária para operacionalizar o Sistema de Referência e Contra referência, a partir de um modelo assistencial que propõe a reorganização do acesso dentro do Sistema de Saúde. As CMC funcionam como um centro aglutinador das consultas especializadas. A função das CMC é, portanto, contribuir para a regulação das ações de saúde ao administrar as consultas especializadas, geradas pelas unidades básicas de saúde nos Municípios.
A Central de Regulação é uma estrutura que compreende toda a ação meio do processo regulatório, ou seja, é o local que recebe as solicitações de atendimento, avalia, processa e agenda, garantindo o atendimento integral de forma ágil e de qualidade aos usuários do Sistema de Saúde. Faz-se necessário o conhecimento da capacidade instalada nas unidades prestadoras de serviços e a oferta dessas unidades, pois isso possibilitará a identificação dos déficits e falhas do sistema e a tomada de decisões de forma consistente, eficaz e eficiente em cada esfera do governo. Há de se considerar na Regulação da Saúde os procedimentos de Média e Alta Complexidade e considerar, ainda, que agendamentos regulados não excluem a obrigatoriedade de assistência imediata quando de complicações e/ou urgências. A Resolução CFM 1671/03 “Dispõe sobre a regulamentação do atendimento pré- hospitalar e dá outras providências.”, dela retiramos “Consideramos como nível pré- hospitalar na área de urgência-emergência aquele atendimento que procura chegar à vítima nos primeiros minutos após ter ocorrido o agravo à sua saúde, agravo esse que possa levar a deficiência física ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento adequado e transporte a um hospital devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS). O serviço de atendimento pré- hospitalar pode ser constituído por uma ou mais unidades de atendimento, dependendo da população a ser atendida, mantendo uma relação mínima de uma ambulância para cada cem mil habitantes. Por unidade, entenda-se uma ambulância dotada de equipamentos, materiais e medicamentos, guarnecida por uma equipe de pelo menos dois profissionais, além do condutor(a), treinados para oferecer suporte básico de vida sob supervisão e condições de funcionamento pré- hospitalar. É importante frisar e definir que o sistema de atendimento pré- hospitalar é um serviço médico. Assim, sua coordenação, regulação e supervisão direta e a distância deve ser efetuada unicamente por médico. Na urgência-emergência deverá haver uma ação integrada com outros profissionais, não-médicos, habilitados para prestar atendimento de urgência-emergência em nível pré- hospitalar, sob supervisão e coordenação médica. O treinamento do pessoal envolvido no atendimento pré- hospitalar, em especial ao trauma, deverá ser efetuado em cursos ministrados por instituições ligadas ao SUS, envolvendo as escolas médicas e de enfermagem locais, sob coordenação das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Deverá haver um programa mínimo que contemple todo o conhecimento teórico e prático necessário à realização eficaz dos atos praticados. A aprovação dos treinandos deverá obedecer ao critério da competência, ou seja, o aluno deverá demonstrar, na prática, em exercícios simulados, plena capacidade e competência para realizar os atos. O sistema deverá dispor de um programa de treinamento continuado e supervisão médica e de enfermagem em serviço. Deverá existir uma Central de Regulação, de fácil acesso ao público com presença permanente de médico coordenador (médico regulador) que, quando pertinente, despachará o atendimento emergencial para a unidade mais próxima, colhendo, ainda, informações adicionais que poderão exigira presença do médico no local. Igualmente, deverá ser possível repassar maiores informações, via rádio ou outro meio, á equipe da ambulância. Também deverá existir uma rede de comunicação entre a Central e os hospitais conveniados, para equacionar o encaminhamento do paciente. Considerando-se as particularidades regionais, os CRMs poderão normatizar sobre outro modo de regulação médica. (…) 1.1 – A competência técnica do profissional médico é a de julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe está sendo comunicado por rádio ou telefone, enviar os recursos necessários ao atendimento (com ou sem a presença do médico na ocorrência), monitorar e orientar o atendimento feito por outro profissional de saúde habilitado ou por médico intervencionista e definir e acionar o hospital de referência ou outro meio necessário ao atendimento. No caso de julgar não ser necessário enviar meios móveis de atenção, o médico deverá explicar sua decisão e orientar o demandante do socorro quanto a outras medidas que julgar necessárias, mediante orientação ou conselho médico que permitam ao demandante assumir cuidados ou ser orientado a buscá-los em local definido ou indicado pelo profissional médico. Em todo o caso, estamos tratando do exercício da telemedicina, onde é impositiva a gravação continua das comunicações, o correto preenchimento das fichas médicas de regulação e de atendimento no terreno e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados (tanto no setor público quanto no privado) que definam os passos e as bases para a decisão do regulador. O protocolo de regulação deve ainda estabelecer claramente os limites do telefonista auxiliar de regulação médica, o qual não pode, em nenhuma hipótese, substituir a prerrogativa de decisão médica e seus desdobramentos, sob pena de responsabilização posterior do médico regulador. Igualmente, os protocolos de intervenção médica pré- hospitalar deverão ser concebidos e pactuados, garantindo perfeito entendimento entra médico regulador e o intervencionista quanto aos elementos de decisão e intervenção, garantindo objetividade nas comunicações e precisão nos encaminhamentos decorrentes. O monitoramento das missões é dever do médico regulador. Como freqüentemente o médico regulador irá autorizar atos não- médicos por radiotelefonia (sobretudo para profissionais de enfermagem, bombeiros, policiais rodoviários, enfermeiros), os protocolos correspondentes deverão estar claramente constituídos e a autorização deverá estar assinada na ficha de regulação médica e no boletim/ficha de atendimento pré- hospitalar, o médico regulador tem o dever de saber com exatidão as capacidades/habilidades de seu pessoal não- médico e médico, de forma a dominar as possibilidades de prescrição e fornecer dados que permitam viabilizar programas de capacitação/revisões que qualifiquem/habilitem os intervenientes. O próprio médico regulador terá de se submeter à formação específica e habilitação formal para a função, e acumular, também, capacidade e experiência na assistência médica pré- hospitalar. O regulador deverá, ainda, velar para que todos os envolvidos na atenção pré- hospitalar observem rigorosamente o sigilo profissional, mesmo nas comunicações radiotelefônicas (uso de códigos). A competência técnica médica do regulador se sintetiza em sua capacidade de “julgar”, discernindo a urgência real da urgência aparente, e é em torno a este desafio que devemos centrar suas prerrogativas, deveres e garantias de regulamentação, sobre o que o Conselho Federal de Medicina pode e deve se manifestar. Ao médico regulador deverão ser oferecidos os meios necessários, tanto de recursos humanos como de equipamentos, para o bom exercício de sua função. 1.2 – A outra competência do médico regulador refere-se à decisão gestora dos meios disponíveis, onde se insere e deve possuir autorização e regulamentação por parte dos gestores do SUS em seus níveis de coordenação operacional, notadamente nos municípios. Cabe, nesta dimensão, a decisão médica do regulador sobre qual recurso deverá ser mobilizado frente a cada caso, procurando dentre suas disponibilidades, a resposta mais adequada a cada situação. Suas prerrogativas devem, ainda, se estender à decisão sobre o destino hospitalar ou ambulatorial dos pacientes atendidos no pré- hospitalar, considerando o conceito de que nas emergências não existe número fechado de leitos ou capacidade limite a priori. O médico pode também acionar planos de atenção a desastres, pactuados com os outros interventores nestas situações excepcionais, coordenando o conjunto da atenção médica de emergência. Também em situações excepcionais poderá requisitar recursos privados, com pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme pactuação a ser realizada com as autoridades competentes. O regulador do sistema público de emergências terá, obrigatoriamente, que ser consultado pela atenção pré- hospitalar privada, sempre que esta conduzir paciente ao setor público. O regulador deverá contar, ainda, com acesso à Central de Internações, de forma a que possa ter as informações necessárias e o poder de dirigir os pacientes para os locais mais adequados em relação ás suas necessidades. É desejável que através de pactuação com todos os setores sociais pertinentes, o médico regulador seja reconhecido formalmente como autoridade pública na área da saúde, com suas prerrogativas e deveres devidamente estabelecidos e documentados. O setor privado que atua em atendimento pré- hospitalar deverá contar, obrigatoriamente, com médicos reguladores e de intervenção, o que pode ser exigido, inclusive, nos códigos municipais de saúde, sendo estas centrais reguladoras privadas submetidas ao regulador público sempre que suas ações ultrapassarem os limites estritos das instituições particulares não conveniadas ao SUS. Inclusive nos casos de medicalização de assistência domiciliar não emergencial. Em caso de necessidade de atuar como porta-voz em situações de interesse público, o médico regulador deverá se manter nos limites do sigilo e da ética médica.”.
No texto da Portaria n.° 2048/02 do MS podemos ler que cabe ao médico regulador: “(…) tomar a decisão gestora sobre os meios disponíveis, devendo possuir delegação direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento. (…)”, bem como: “(…) decidir os destinos hospitalares não aceitando a inexistência de leitos vagos como argumento para não direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponível em termos de serviços de atenção de urgências, ou seja, garantir o atendimento nas urgências, mesmo nas situações em que inexistam leitos vagos para a internação de pacientes (a chamada “vaga zero” para internação). Deverá decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponível para a região e nas informações periodicamente atualizadas sobre às condições de atendimento nos serviços de urgência, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua decisão aos médicos assistentes das portas de urgência. (…)”. Em suma, o regulador deve responder como autoridade sanitária e lançar mão dos meios necessários para garantir o adequado atendimento do paciente, após devidamente autorizado pelo gestor local a assim agir.
Alguns municípios implementaram protocolos estipulando prazos carenciais para atendimento de pacientes de media e alta complexidade priorizando através do próprio SISREG, o atendimento por cores, assim discriminado: Vermelho: são situações clínicas graves e/ou que necessitam um agendamento prioritário, em até 30 dias. Amarelo: são situações clínicas que necessitam um agendamento prioritário, para próximos dias, em até 90 dias. Verde: são situações clínicas que necessitam um agendamento prioritário, podendo aguardar até 180 dias. Azul: são situações clínicas que não necessitam um agendamento prioritário, podendo aguardar mais que 180 dias.
Importante frisar que trata-se exclusivamente de regulação ambulatorial. Toda situação que necessitar encaminhamento imediato ao especialista ou remoção, em caso de urgência ou emergência com risco de morte NÃO DEVE SER ENCAMINHADO PELO SISREG AMBULATORIAL, mas sim acionada a Central de Regulação.
O REGULADOR tem 4 possibilidades no SISREG:
• NEGAR: neste caso o procedimento/consulta especializada é efetivamente negada (falta de critérios para o encaminhamento ou paciente encaminhado para especialidade/exame incompatível com a clinica). O solicitante deverá reinserir o caso no SISREG caso julgue necessário. Deve-se justificar o motivo da negativa. Todos os casos sem necessidade ou o encaminhamento para especialidade/exame incompatível com o caso clínico devem ser NEGADOS a fim de não mais permanecerem na lista de espera ou pendentes para regulação:
• DEVOLVER: neste caso o procedimento/consulta especializada é devolvido para complementação de dados (faltam informações clínicas para subsidiar a decisão do REGULADOR). Neste caso, o SOLICITANTE recebe uma informação da devolução e pode complementar a indicação. O paciente permanece na lista de casos PENDENTES para regulação, porém até que haja a complementação dos dados, ficam invisíveis ao REGULADOR;
• Deixar como PENDENTE: neste caso o REGULADOR deixa PENDENTE para que o próprio ou outro REGULADOR possam posteriormente realizar a regulação do caso. Utiliza-se essa modalidade geralmente quando o REGULADOR está de acordo com o encaminhamento, mas não há vagas para o momento e deseja que a regulação fique visível no histórico do paciente. O encaminhamento permanece visível na lista de PENDENTES para o REGULADOR;
• AUTORIZAR: neste caso o REGULADOR está autorizando o encaminhamento/exame e tem duas possibilidades: a) caso haja vagas disponíveis escolher a unidade EXECUTANTE e a data e horário disponíveis: b) não havendo vaga disponível, passar para a FILA DE ESPERA (neste caso não fica mais visível na lista de PENDENTES para o REGULADOR): c) voltar a tela e mudar a opção para PENDENTE, porém visível ao REGULADOR. Sugere-se a terceira opção naqueles casos em que há prioridade e o REGULADOR quer continuar acompanhando o agendamento.
PARTE CONCLUSIVA
O Sistema de Regulação SISREG destina-se a disciplinar a oferta de vagas ambulatoriais e hospitalares dentro do Sistema Único de Saúde. As consultas ambulatoriais assim como os exames complementares são finitos e, portanto devem ser reservadas apenas aqueles pacientes com boa indicação clinica, baseado nas melhores evidências disponíveis. Não cabe ao médico solicitante especificar data ou prazo para realização dos mesmos, sendo este atributo autonomia do médico regulador que deverá obedecer aos princípios bioéticos da beneficência, não maleficência e justiça social. O cumprimento dos prazos, por seu turno, é atributo do gestor público. As urgências e emergências, quando diagnosticadas pelo médico regulador, obviamente prescindem de prazos para atendimento médico hospitalar.
Este é meu parecer, SMJ.
Goiânia, 24 de abril de 2014.
DR. ELIAS HANNA
Conselheiro Parecerista